Послеродовые септические заболевания

Послеродовые гнойно-септические заболевания – Люблю жить!

Одной из серьезных проблем современной медицины является госпитальная инфекция, благодаря которой беременные, роженицы и родильницы, находящиеся в крупных акушерских стационарах входят в группу высокого риска по возникновению послеродовых гнойно-септических заболеваний. Статистические данные указывают на то, что особенно часто послеродовые септические заболевания отмечаются после абдоминального родоразрешения у 10 – 15% прокесаренных женщин, тогда как после родов через естественные родовые пути их частота соответствует 2 – 6%.

Определение послеродовых заболеваний

Послеродовыми заболеваниями называют такие, которые возникли в течение 6 – 8 недель после родов и имеют непосредственную связь с беременностью и/или родами. Другая патология, диагностированная после родов, но не имеющая связь с родами и беременностью (ОРВИ, вирусные энтериты и прочие) не считаются послеродовыми заболеваниями.

Классификация

Беременные, роженицы и родильницы подвержены риску послеродовых инфекционных заболеваний Выделяют послеродовые гнойно-септические или инфекционные заболевания и неинфекционные (расстройства психики, нарушение свертывающей системы крови).

В данной статье мы подробно рассмотрим послеродовые инфекционные заболевания.

В России пользуются классификацией Сазонова-Бартельса, согласно которой все формы гнойно-септических осложнений, возникших после родов, представлены в виде отдельных этапов общего динамически текущего инфекционного процесса:

• Первый этап Заболевания, которые ограничиваются площадью раневой поверхности: эндометрит (воспаление матки) и послеродовая язва, расположенная в месте разрывов и трещин либо промежности, либо стенки влагалища и шейки матки.
• Второй этап На данном этапе инфекция распространяется за пределы раны, но остается локализованной: эндомиометрит, параметрит, аднексит, пельвиоперитонит, тромбофлебит тазовых и бедренных вен. В случае распространения инфекционных агентов из послеродовой язвы развиваются вульвиты, вагиниты, паракольпиты.
• Третий этап Данный этап послеродового гнойно-септического заболевания схож с генерализацией инфекционного процесса: разлитой перитонит, инфекционно-септический шок, прогрессирующий на вены голени тромбофлебит и газовая анаэробная инфекция.
• Четвертый этап Инфекция приобретает генерализованный характер, развивается сепсис с развитием или без метастазов.

Этиология послеродовых инфекционных заболеваний

Не существует специфических микроорганизмов, которые вызывают развитие гнойно-септических послеродовых осложнений. В 40% случаев инфекционными агентами являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, клебсиелла и прочие.

В 60% случаев диагностируется смешанная инфекция, то есть вызванная ассоциацией микроорганизмов.

Инфицировать родовую рану патологические бактерии могут при проникновении извне (экзогенный путь) или распространиться из хронических очагов инфекции либо в результате активации собственной условно-патогенной микрофлоры.

Факторы, которые способствуют возникновению инфекционных послеродовых заболеваний

1. Во время беременности:

• кольпит;
• гестоз;
• внегенитальная бактериальная инфекция;
• низкий гемоглобин;
• кровотечения из половых путей (предлежание плаценты и прочие);
• инвазивные дородовые исследования плода (амниоцентез, кордоцентез);

наложение шва на шейку матки (истмико-цервикальная недостаточность).

2. Во время родов:

• раннее или преждевременное отхождение вод, длительный безводный промежуток, не обоснованное вскрытие плодного пузыря;
• затяжные роды (более 12 часов);
• многократные влагалищные исследования без показаний;
• родовой травматизм;
• проведение различных акушерских операций и пособий;
• кровотечения в родах или в первые 2 часа после родов;
• инвазивные исследования состояния плода и тонуса матки;
• хориоамнионит.

3. В послеродовом периоде:

• субинволюция матки;
• лохиометра;
• остатки частей последа;
• малокровие;
• воспалительные заболевания половых органов в анамнезе;
• хронические очаги инфекции за пределами половой системы;
• эндокринная патология.

Клиническая картина инфекционных послеродовых заболеваний

Выраженность клинических проявлений напрямую зависят от патогенности инфекционного агента и состояния иммунитета родильницы. Входными воротами служит раневая поверхность (место прикрепления плаценты в матке или разрыв слизистой влагалища/шейки матки), где и формируется первичный очаг.

Если защитные силы организма ослаблены, а возбудитель имеет высокую вирулентность, то происходит распространение инфекции за пределы первичного очага либо по лимфатическим и кровеносным сосудам, либо по фаллопиевым трубам. Наиболее часто развивается лохиометра (спазм шейки матки и скопление, а затем и инфицирование лохий) и эндометрит.

Вне гнойно-септические послеродовые осложнения характеризуются интоксикационно-воспалительным синдромом. К нему относятся повышение температуры до 38 градусов и выше, слабость, утомляемость и общее недомогание, учащение сердцебиения, повышенное потоотделение, отсутствие или ослабление аппетита, тошнота, рвота.

При гинекологическом осмотре пальпируется увеличенная (субинволюция) мягкая либо напряженная и болезненная матка, пастозность придатков. При развитии послеродовой язвы в районе промежности или влагалища отмечается отек промежности, а воспаленный участок покрыт желто-серым или грязно-серым налетом, который трудно отделяется. Прилежащие ткани отечны и гиперемированы.

Лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний

Терапия послеродовых инфекционных осложнений должна быть начата как можно скорее. Задачами лечения являются создание психоэмоционального покоя, назначение антибактериальных препаратов, дезинтоксикация и восполнение объема циркулирующей крови.

Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны) одновременно с препаратами метронидазола (подавление анаэробной флоры). Антибиотики подбирают в зависимости от высеянного возбудителя и определения его чувствительности. На период лечения грудное вскармливание прекращают.

Также показано назначение иммуномодуляторов и средств, повышающих неспецифический иммунитет (антистафилококковый гаммаглобулин или плазму, тактивин, метилурацил).

Особое внимание уделяют местной терапии. При эндометрите или лохиометре эвакуируют гной из полости матки, матку промывают антисептиками и растворами антибиотиков. При развитии послеродовой язвы иссекают некротизированные ткани с наложением повязок с гипертоническим раствором, а впоследствии с противовоспалительными мазями (левомеколь).

Запись на прием к врачу акушеру-гинекологу

Анна Созинова

(6 , оцена: 1,67

Источник: //lovenlive.ru/poslerodovye-gnojno-septicheskie-zabolevaniya.html

Лекция 16. Послеродовые септические заболевания План лекции

1. Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний.

2. Послеродовой мастит.

3. Послеродовой эндометрит.

4. Акушерский перитонит.

5. Послеродовой сепсис. ССВО.

6. Тромбофлебит.

Этапы инфекционного процесса:

• Местные проявления (послеродовая язва, эндометрит)
• Вне пределов раны (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, тромбофлебит тазовых вен, ограниченный тромбофлебит вен бедра, паракольпит)
• Начало генерализации инфекции (перитонит, ССВО, анаэробная тазовая инфекция, распространенный тромбофлебит)
• Генерализованная инфекция (ССВО, сепсис, септический шок)

Внастоящее время в отечественномакушерстве принята классификацияпослеродовых инфекционных заболеванийСазонова-Бартельса [Бартельс А.В., 1973].Согласно этой классификации, различныеформы послеродовой инфекции родовыхпутей рассматриваются как отдельныеэтапы единого, динамически протекающегоинфекционного (септического) процесса.

Первыйэтап -клиническая картина заболеванияопределяется местными проявлениямиинфекционного процесса в области родовойраны:

1) послеродовойэндомиометрит;

2)послеродовая язва (гнойно-воспалительныйпроцесс на промежности, вульве, влагалище,шейке матки).

Второйэтап -клиническая картина заболеванийопределяется местными проявлениямиинфекционного воспалительного процесса,распространившегося за пределы раны,но оставшегося локализованным:

1) метрит;

2) параметрит;

3) сальпингоофорит;

4) пельвиоперитонит;

5) метротромбофлебит;

6)тромбофлебит бедренных вен (ко второмуэтапу относятся только ограниченные,нераспадающиеся тромбофлебиты). Прираспространении инфекции со стороныпослеродовой язвы возникает вульвит,кольпит, паракольпит и т.п. Эти жезаболевания могут возникнуть и врезультате нисходящей инфекции.

Третийэтап – инфекциипо тяжести своей близко стоят кгенерализованной:

1) разлитой перитонит;

2)септический эндотоксиновый шок;

3) анаэробнаягазовая инфекция;

4)прогрессирующий тромбофлебит.

Четвертыйэтап -генерализованная инфекция:

1)сепсис без видимых метастазов;

2) сепсис сметастазами.

Послеродовый мастит

Классификация:

• серозный;
• инфильтративный;
• гнойный:

• инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой);

• абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, интрамаммарный абсцесс, ретромаммарный абсцесс);
• флегмонозный (гнойно-некротический);
• гангренозный.

Этиология:

• Streptococcus spp. (haemolyticus)
• Staphylococcus aureus
• Proteus spp.
• E. Coli
• Micobacterium spp.
• Klebsiella spp;
• Bacteroides spp.
• Peptococci spp.
• Peptostreptococci spp.

Клиника(стадиясерозного мастита): 1-3 дня:

• Острое начало.
• Симптомы общей интоксикации: лихорадка (38-39ºС), озноб, головная боль, слабость.
• Боли в молочной железе.
• Увеличение молочной железы в размерах.
• Гиперемия кожи молочной железы.

Клиника(стадия инфильтративного мастита) 5-10дней:

• Появление плотного инфильтрата в молочной железе, резко болезненного.
• Регионарный лимфаденит.
• Симптомы общей интоксикации.

Клиника(стадия гнойного мастита):

• Лихорадка (> 39ºС), озноб, потеря аппетита.
• Изменение конфигурации молочной железы, кожа гиперемирована, пальпация резко болезненна.
• Регионарный лимфаденит.

Редкие формы:

• Флегмонозный мастит.
• Гнойно-некротический мастит.
• Гангренозный мастит (тяжелое состояние больной, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, дегидратация).

Субклиническиеформы:

• Субфебрилитет.
• Вялая локальная воспалительная реакция.
• Позднее начало (2-3 неделя после родов).

Диагностика:

• Жалобы.
• Анамнез.
• Гемограмма (лейкоцитоз, сегментоядерный сдвиг, ЛИИ, лимфопения, анемия, ускорение СОЭ).
• Биохимический анализ крови (протеинограмма, ионограмма, КЩС).
• Бактериоскопическое и бактериологическое исследование молока, антибиотикограмма.
• Пункционная биопсия (с целью диф. диагноза).

Лечение:

• антибактериальное;
• дезинтоксикационное;
• десенсибилизирующее;
• иммуностимулирующее.

• дренирование;
• иссечение (с удалением некротических масс).

Принципыантибактериальной терапии:

• Учет лактации.
• Монотерапия антибиотиками.
• Цефалоспориновый ряд антибиотиков.
• Карбопинемы.
• Макролиды.
• Имидазолы (анаэробная инфекция).

Лечение:

• Умеренная инфузионная терапия (2.5 л); форсированный диурез.
• Антистафилококковый гамма-глобулин.
• Гипериммунная плазма.
• Интерферонотерапия.
• Энзимотерапия.
• НПВС.
• Витаминотерапия.
• Противогистаминные препараты.
• Физиотерапия.
• Подавление лактации при гнойном мастите (парлодел, достинекс).

Классификацияпослеродового мастита [Гуртовой Б.Л.,1975]:

1. Серозный (начинающийся).

2. Инфильтративный.

3. Гнойный:

а) инфильтративно-гнойный:

б) абсцедирующий:

• фурункулез ареолы,
• абсцесс ареолы,
• абсцесс в толще железы,
• абсцесс позади железы (ретромаммарный);

в) флегмонозный:

-гнойно-некротический;

г) гангренозный.

Клиническаякартина.Мастит, как правило, начинается остро.Температура тела при серозном маститеповышается до 38-39ºС.Больная ощущает познабливание, можетбыть озноб. Ухудшается общее состояние,появляются головные боли, слабость.

Боли в молочной железе постепенноусиливаются, особенно при кормленииребенка. Железа несколько увеличиваетсяв объеме, хотя вначале форма ее неизменяется. Кожа в области пораженияслегка или умеренно гиперемирована.

При пальпации в толще железы могутопределяться более уплотненные участки,чаще овальной формы, плотноэластическойконсистенции, умеренно болезненные.

Призапоздалом или неэффективном лечениисерозная форма довольно быстро (в течение1-3 дней) переходит в инфильтративную.Под измененным участком кожи пораженноймолочной железы пальпируется плотный,малоподатливый инфильтрат, нередкоотмечается увеличение регионарныхподмышечных лимфатических узлов.

В этом случаепереход серозной стадии мастита винфильтративную, а затем в гнойную,происходит в течение 4-5 дней.

Длягнойного мастита характерны высокаятемпература (39ºСи выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита.Форма пораженной молочной железыизменяется в зависимости от локализациии распространенности процесса, кожа еерезко гиперемирована, пальпацияболезненна. Как правило, увеличены иболезненны подмышечные лимфатическиеузлы (регионарный лимфаденит).

Диагностика.В большинстве случаев диагноз послеродовогомастита устанавливается при первомосмотре больной. Заболевание обычноначинается как острый воспалительныйпроцесс с весьма характерными симптомами.Некоторые затруднения в диагностикемогут возникнуть при развитии стертых,субклинических форм.

Учитываются жалобыбольной, анамнестические сведения,оцениваются клинические проявления, атакже используются дополнительныеметоды исследования. Жалобы больнойвесьма типичны и обусловлены какместными, так и общими проявлениямизаболевания. Они варьируют в зависимостиот формы (стадии) процесса, его тяжести.

Анамнестические данные также характерны(начало после родов, динамика заболевания).

Наиболееинформативным является клиническийанализ крови. Наблюдаются лейкоцитоз,нейтрофилез, увеличение СОЭ, в некоторыхслучаях снижение содержания гемоглобинаи числа эритроцитов. Интенсивностьгематологических изменений обычносоответствует тяжести заболевания.

Так, при флегмонозном мастите в кровиобнаруживаются высокий лейкоцитоз,резкий сдвиг формулы белой крови влево,лимфопения, нередко снижение содержаниягемоглобина.

При гангренозном маститесодержание лейкоцитов повышается до20-25103в 1 мкл, отмечается резкий нейтрофилез,значительное увеличение СОЭ (до 50-60мм/ч).

Нижеприведена дозировка рекомендованныхантибиотиков и примерная продолжительностькурса лечения (при наличии благоприятногоклинического эффекта). Очень важнопомнить, что фармакология являетсяодной из наиболее динамично развивающихсяобластей науки. Приведенные нижепрепараты и схемы должны постояннообновляться с учетом микробиологических«паспортов» родильных отделений.

Полусинтетическиепенициллины(курс 7-10 дней):

• оксациллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь;
• метициллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно;
• диклоксациллина натриевая соль: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь;
• ампициллина натриевая соль: по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно; или по 0,75 г 2 раза внутримышечно и 2 раза в сутки внутривенно; ампициллина тригидрат: по 0,5 г 6 раз в сутки внутрь;
• ампиокс: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно;
• карбенициллина динатриевая соль: по 2 г внутримышечно 4 раза в сутки.

Внастоящее время лучше применятьзащищенные клавулановой кислотойполусинтетические пенициллины.

Линкомицинагидрохлорид(курс 8-10 дней):

-по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно илипо 0,5 г 4 раза в сутки внутрь.

Фузидин-натрий(курс 6-8 дней):

-по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь.

Аминогликозиды(курс 6-8 дней):

• гентамицина сульфат: по 0,08 г 2-3 раза в сутки внутримышечно;
• канамицина сульфат: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно.

Цефалоспорины(курс 7-10 дней):

• цефалоридин (син.: цепорин): по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

Макролиды(курс 6-10 дней):

• эритромицин: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней);
• эритромицина фосфат: по 0,2 г 2-3 раза в сутки внутривенно (6-8 дней);
• олеандомицина фосфат: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней) или по 0,25 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (6-8 дней);
• ровамицин (спирамицин) 9 млн. ЕД в сутки не менее 7 дней;
• вильпрафен (джозамицин) 500 мг – 1 таб. 3 раза в день в течение не менее 7 дней.

Противогрибковыеантибиотики(курс до 10 дней):

• нистатин: по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутрь;
• леворин: по 500 000 ЕД 3 раза в сутки внутрь;
• микосист (флуконазол) 150 мг 1 р/с.

Послеродовойэндометрит:

• 2-12 сутки послеродового периода (в зависимости от тяжести течения).
• Лихорадка (38-40ºС), симптомы интоксикации.
• Ускорение СОЭ.
• Лейкоцитоз.
• Сдвиг формулы влево.
• Анемия.
• Субинволюция матки (увеличение в размерах, размягчение, болезненность).
• Кровянисто-гнойные лохии.

Диагностика:

• Жалобы.
• Анамнез.
• Осмотр в зеркалах.
• Бимануальное обследование.
• УЗИ матки.
• Бактериоскопическое и бактериологическое исследование лохий, антибиотикограмма.
• МРТ органов малого таза.
• Зондирование матки.
• Гистероскопия (редко, в плане диф. диагностики).

Тяжелыйэндометрит начинается на 2-3-и суткипосле родов; у каждой 4-й больной онразвивается на фоне хориоамнионита.Как правило, у больных с тяжелой формойэндометрита роды являются осложненнымии нередко сопровождаются оперативнымивмешательствами.

При этой формезаболевания больную беспокоят головныеболи, слабость, нарушение сна и аппетита,боли внизу живота; отмечается тахикардия.У каждой 2-й больной температура телаповышается выше 39С.У 3 из 4 больных имеет место озноб сдополнительным повышением температурытела.

Количество лейкоцитов колеблетсяот 14103до 30103в 1 мкл (14 000-30 000 в 1 мм3),у всех больных отмечается нейтрофильныйсдвиг формулы белой крови. Анемияразвивается у каждой 3-й больной, гипотонияимеет место у каждой 5-й больной.

Источник: //StudFiles.net/preview/1574217/page:50/

Послеродовые инфекционные заболевания

Одной из серьезных проблем современной медицины является госпитальная инфекция, благодаря которой беременные, роженицы и родильницы, находящиеся в крупных акушерских стационарах входят в группу высокого риска по возникновению послеродовых гнойно-септических заболеваний. Статистические данные указывают на то, что особенно часто послеродовые септические заболевания отмечаются после абдоминального родоразрешения у 10 – 15% прокесаренных женщин, тогда как после родов через естественные родовые пути их частота соответствует 2 – 6%.